为什么欧美民营医院不会“莆田化”?

2016年05月12日 15:58南方周末 责任编辑:孙鹏

 

不应将辨别医疗资源优劣的使命推给患者,因为他们普遍缺乏相关专业知识,并且没有这样的义务。(东方IC/图)

  原标题:为什么欧美民营医院不会“莆田化”

  “莆田系”最深厚的生存土壤,是几个“分离”的缺失:医药不分家、医生和护士隶属于医院。而这在欧美国家(不论实行任何医疗体制)都是绝对无法想象的。

  从某种意义上来说,在欧美国家里医院有公营私营之分,而医生则都是“个体户”。他们的管理由医师协会(加拿大为各省的医师协会)负责,服务费用和报酬计算也是由医师协会参与协商定价、不得擅自变更的。

  至于医疗事故责任,则由第三方机构调查判定,财务上监管权属于政府卫生监管部门,行业规范和处罚权归医师协会。

  近日,“魏则西事件”让饱受诟病的国内民营医院群体“莆田系”再次成为争议的焦点。

  然而,如何改变“莆田化”现象?为什么欧美民营医院不会“莆田化”?

  民营医院的不同“戏份”

  民营医院扮演的是“VIP室”角色,职能是为患者提供一种优质优价的医疗选择,让有能力负担者可以选择支付更多的钱,去换取较短的轮候时间和更理想的医疗资源。

  在不同的国家里,民营医院承担着不同的“戏份”。

  欧美发达国家中唯一的非福利国家——美国,至今并未建立覆盖所有人的全民医保体系(尽管奥巴马在两个任期内曾大力推动)。绝大多数美国人看病主要依靠商业医保,民营医院在整个医疗体系中扮演着主角地位,从大型综合性医院到社区医生诊所,从全科到专科、保健,民营资本无处不在。有人曾夸张地说,在美国几乎所有医疗机构都不同程度带有民营和商业化色彩。

  在英国、澳大利亚等国,医疗的主体是公立医院-专科医生-全科医生体系,但同时存在与公立体系平行的民营医疗体系,后者可以进入几乎所有医疗服务领域,但患者在民营医疗体系就诊需要依赖商业医保或自费。

  这种体制下的民营医院,扮演的是“VIP室”角色,职能是为患者提供一种优质优价的医疗选择,让有能力负担者可以选择支付更多的钱,去换取较短的轮候时间和更理想的医疗资源。

  在德国等国,医保是采取“公共合同型”方式,公共医保虽覆盖全民,但采用的不是看病免费而是实报实销的形式——患者可以自由选择医院,民营医院和公立医院一视同仁,都可以在达到标准后成为公共医保的挂钩医院。这种“挂钩民营医院”收费和公立医院完全一样,并享受财政补贴。而未挂钩的民营医院则同样提供优质优价服务。

  在加拿大则采取公立和私立医疗体系“各司其职、互不相扰”的形式:牙科、眼科、理疗等自费项目政府不会投资,而一般的综合性医院则几乎没有商业资本进入,民营和公立医疗间几乎不会产生直接竞争,而在民营医疗的“地盘”上则依靠政府部门监管和市场调节“两条腿走路”。

  由此可见,在欧美国家里,尽管医疗体制大相径庭,但民营资本都能在医疗体系中找到自己适当的位置。

  “两级半”监管成为“莆田化”克星

  不应将辨别医疗资源优劣的使命推给患者,因为他们普遍缺乏相关专业知识,并且没有这样的义务。

  在欧美国家里,为什么民营医疗资源尽管所扮演角色不同,但均较少出现“莆田化”的现象?

  关键是监管。

  “莆田化”之所以成为长期的痼疾,宏观上存在的监管漏洞首先是普遍存在游离于正常监管之外的盲区。例如,遍布各地的各种莆田系“男科医院”“妇科医院”等,正常监管对它们而言往往鞭长莫及;其次,由于普遍存在医院和医院科室承包现象,“公营搭台民营唱戏”的现象令人头痛。对于这些漏洞,长期以来有关方面并未予以足够重视。

  而在欧美发达国家,民营医院不论扮演什么角色,都会被纳入一张统一的监管网络之中。以加拿大为例,法定监管机构是联邦卫生部(Health Canada)和省卫生厅(Health Services),并在一些地区仿效美国,设立属于基层医疗自治监管体系的“区域性卫生理事会”(the community health council),实行“两级半”监管。任何医疗单位都被纳入这“两级半”之内,标准制定、定期检查、事故追责均有章可循,井井有条。在英国、澳大利亚,民营医院的价格十分高昂,又有“不要钱只要等”的公立医疗体系竞争,因此其医疗管理更严、医疗质量更高;在德国、法国等允许民营医院通过准入制进入医保挂钩体系的国家,对所有医院一视同仁,监管和追责也执行相同标准。在这种情况下,患者根本无需关心这种“体系内医疗资源”究竟是公立、民营还是股份制的,因为“只要挂钩的就一定是合格的”。

  一位荷兰卫生问题评论家曾经指出,不应将辨别医疗资源优劣的使命推给患者,因为他们普遍缺乏相关专业知识,并且没有这样的义务。这个责任应该由政府卫生主管部门来担负,而且需要做的很简单——设立操作性良好的准入门槛和定期监察制度,确保所有“入网”的医疗资源都是合格资源,就足够了。

  医生成为“个体户”

  获得执照的医生和医院所签署的是挂钩合同,即根据合同规定为医院提供医疗服务,但并非医院雇员(一般医生都会同时挂钩多家医院)。

  “莆田系”最深厚的生存土壤,是几个“分离”的缺失:医药不分家、医生和护士隶属于医院。而这在工业化国家(不论实行任何医疗体制)都是绝对无法想象的。

  仍以在这方面公认具有代表性的加拿大为例。在加拿大,医药分家是医疗制度的基石,除住院治疗会提供免费药物外,家庭医生、专科医生都无权给药、卖药,而只能开具处方,由患者自行去药房购买。

  加拿大的药房通常有两种形式,即超市附设药房或药房附设超市。不论哪一种情况,处方药都系全封闭销售,药剂师凭处方配药,精确至片,原则上不会出售整包装的处方药。

  自2015年6月起,加拿大所有省份的药剂师获得扩展权力,包括可在无医生处方情况下自主开方出售旅行腹泻药、疟疾药、孕妇防吐药、戒烟药和紧急口服避孕药等5种处方药,可在无医生最新处方但有医生历史处方情况下自行开方出售湿疹、新发泌尿系统感染、口腔溃疡、阴道酵母菌感染等处方药。当患者因各种原因暂时没有家庭医生前提下,可在一段时间内更新、调整患者的原家庭医生开具的慢性病处方,在认为必要时代开化验单,在某种医生处方药缺货前提下有权明示并提供同类替代药物,在病人需要示范的情况下可示范如何使用所售处方药。

  除上述扩展权力覆盖范围外,药房和药剂师只能严格根据处方行事,所有处方和销售凭证都需保留。如果出现用药事故和纠纷,将根据上述凭证调查并追究责任。

  医药分家最大的好处是杜绝了药品回扣和过度用药的弊端,并且由于严格实行处方制度,药品生产机构在药品销售环节进行商业促销(不论对象是医院、药房、医生、药剂师或患者、市场)都变得毫无意义——患者无权选择用药,药房和药剂师不能随意售药,而医生不论开怎样的药都不影响自己的收入。此外,由于层级管理分明,一旦出现医疗纠纷,追究责任变得较为容易。

  两相比较,“莆田化”在多大程度上利用了医药不分家的弊端,是一目了然的。

  让医生成为真正的自由职业者,同样是民营医疗资源“莆田化”的克星。

  仍以加拿大为例,加拿大医生的资格准入十分严格:一个年轻人要成为医生,首先需具备本科学历,然后争取全加17所医学院的申请资格,获得者要参加医学院入学考试(MCAT)。此后,在漫长的学习时间里,需通过加拿大医学会(MCC)的评估考试,申请“住院实习配对服务(CaRMS)安排进行临床实习,参加加拿大医学会医生资格考试(MCCEE),过关后申请加拿大医学会的医生执照考试第一部分(MCCQEPart1),通过并完成至少一年临床实习,然后获准参加MCCQE第二部分的考试,通过后再参加实习,接受CE1综合临床考核,这样才能获得家庭医生资格(如果要当专科医生还需继续深造和考试)。此后,医生还需要加入某个省的医师协会,才能获得行医资格和指定服务范围,真正成为一名执业医生。这个过程长达8-10年,一旦获得则待遇丰厚,社会地位高,因此医生往往爱惜自己的名声,不会轻易被收买。

  获得执照的医生和医院所签署的是挂钩合同,即根据合同规定为医院提供医疗服务,但并非医院雇员(一般医生都会同时挂钩多家医院)。从某种意义上来说,在工业化国家里医院有公营私营之分,而医生则都是“个体户”。他们的管理由医师协会(加拿大为各省的医师协会)负责,服务费用和报酬计算也是由医师协会参与协商定价、不得擅自变更的。

  至于医疗事故责任,则由第三方机构调查判定,财务上监管权属于政府卫生监管部门,行业规范和处罚权归医师协会。处罚一般包括警告、停权停牌、吊销行医资格等;如果触犯刑律,则由法院审理处罚。医师协会的监管责任包括认证、教育调查、纪律处分、行医质量担保(包括医生评估)、处理医患关系等,并受理病人的投诉,每年对医生的职业水准进行评估。

  医生和医院脱钩,可在充分发挥民营资本注入医疗体系的优点(增加投入和资源、提高效率),同时有效避免商人的逐利本能对医生、医院救死扶伤职责的干扰,避免“莆田化”现象的发生。

  没法“喝卖药的血”

  严格的广告内容、表述限制加上“医药分家”,让处方药广告和店堂促销变得毫无意义,这就在事实上切断了“莆田化”的最大毒源之一——喝卖药的血。

  欧美国家在医药管理上的一个共同点,是对医药资源广告有严格限制。

  以在这方面管理最严格的加拿大为例,药品名称必须使用药典所记载的规范名称,而不能使用商业性的别名(这意味着“息斯敏”在加拿大只能叫做“氯雷他定片”,而“吗丁啉”则只能叫做“多潘立酮片”)。

  相同的处方药不论哪家所产,价格几乎是一样的,药房不会刻意区分,患者更是无从得知:处方都是精确到片,每个人从药方买到的,都是一片片拆零并重新包装的“裸药”。

  严格的广告内容、表述限制加上“医药分家”,让处方药广告和店堂促销变得毫无意义,这就在事实上切断了“莆田化”的最大毒源之一——喝卖药的血。

  至于民营医院本身,大多数国家是允许打广告的,但同样有限制和监管。例如,德国不允许挂钩民营医院随意打广告,非挂钩的民营医院可以打广告,但只能对医疗范畴、服务内容等作“中性客观”叙述,并定期巡查,一旦发现违规将给以严厉处罚。这又让“莆田化”的另一毒源——夸大疗效、不实宣传,包装兜售不成熟、未完成审批程序、乃至假医假药无所遁形。

  综上所述,欧美国家一方面能充分发挥民营医院的长处,另一方面避免“莆田化”等弊端,靠的是体系——包括设计的严密,构建的完整和执行、监管的一丝不苟。

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